视网膜脱离（retinal detachment，RD）是指视网膜神经上皮与色素上皮分离的现象。按发病机制和原因可分为孔源性视网膜脱离（又称原发性视网膜脱离）和非孔源性视网膜脱离（又称继发性视网膜脱离）两大类，后者又可分为渗出性视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离。
视网膜脱离的发生与视网膜周边部的格子状和囊样变性、视网膜裂孔形成、玻璃体液化和牵拉、视网膜下腔渗出物积聚等密切相关。该病男性多于女性，多数为30岁以上成年人，10岁以下的儿童少见，60~70岁人群中患病率达到高峰，多数病例突然发病，有视力下降或眼前黑影遮挡，不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症状。
视网膜脱离主要靠手术治疗，分为两大类手术方式：第一类是传统的巩膜环扎术或巩膜外加压术，或称为外露手术，适用于一般的视网膜脱离。第二类手术方法，即玻璃体切割及视网膜复位联合手术，这是一种精密程度和技术要求都很高的现代手术，需要特殊设备及术后的护理。术后患者应戒烟慎酒，少吃刺激性食物，保持大便通畅。手术前后应避免剧烈运动。截至2024年，视网膜脱离未累及黄斑且及时手术者，80%以上可获0.4以上视力；累及黄斑者获0.4以上视力者仅20%~40%，35%最终视力在0.1以下。当视网膜全脱离时间超过2年，视力很难提高，另外手术后黄斑前膜、黄斑水肿、黄斑出血、高眼压等形成也是视力不恢复甚至下降的原因。
定义
视网膜是眼球壁的最内层，视网膜是由神经感觉层和色素上皮层组成。任何原因引起视网膜的神经上皮层与色素上皮层分离，就称为视网膜脱离。视网膜脱离是一种严重的疾病，一旦发生，就像照相机里的底片脱落一样，物体就不能在眼里形成物像，因而引起严重的视力减退。
视网膜脱离属于中医学“视衣脱离”范畴，因脱离的部位、范围、程度与伴发症状之不同，中医学将本病分别归入“神光自现”“云雾移睛”“瞻视昏渺”“暴盲”中。《审视瑶函》认为“神光自现”是阴精亏损、清气怫郁、玄府太伤、孤阳飞越而光欲散，内障之重者，主张补肾水、宁心神。
古代医学记载视网膜脱离，如《审视瑶函》与《证治准绳·七窍门》中称为“光自见”；《目经大成》称为“电光夜照”，历代眼科医籍对本病的认识较为统一：“谓目外自见神光出现，每如电光闪掣，甚则如火焰霞明，时发时止……乃阴精亏损、清气怫郁、玄府太伤、孤阳飞越而光欲散，内障之重者”。（1）禀赋不足或劳瞻竭视，精血暗耗，肝肾两虚，神膏变性，目失所养。（2）脾胃气虚，运化失司，固摄无权，水湿停滞，上泛目窍。（3）头眼部外伤，视衣受损。（4）情志内伤，肝失条达，疏泄失职，气血津液失其常道，渗于脉外，聚于视衣而积液。
分类
视网膜脱离分类方法很多，按发病机制和原因可分为孔源性视网膜脱离（又称原发性视网膜脱离）和非孔源性视网膜脱离（又称继发性视网膜脱离）两大类。后者又可分为渗出性视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离。根据视网膜脱离范围分为部分性和完全性视网膜脱离。
孔源性视网膜脱离
孔源性视网膜脱离是玻璃体和视网膜共同参与的病理过程。由于视网膜萎缩变性或玻璃体牵引形成视网膜神经上皮全层裂孔，加之玻璃体对视网膜的牵引，液化的玻璃体经视网膜下形成视网膜脱离。仅有视网膜裂孔而无玻璃体牵引，并不发生视网膜脱离，成为干孔。
牵拉性视网膜脱离
眼外伤、视网膜静脉周围炎病致玻璃体积血、眼内手术、葡萄膜炎、早产儿视网膜病变（ROP）等均可发生玻璃体或视网膜下机化条带，造成牵拉性视网膜脱离，也可能在机化牵拉处造成牵拉性视网膜裂孔，形成牵拉裂孔性视网膜脱离。
渗出性视网膜脱离
渗出性视网膜脱离又称浆液性和出血性视网膜脱离。炎症疾病和肿瘤是渗出性视网膜脱离的主要原因，常见的眼组织炎症如原田病、交感性眼炎、后葡萄膜炎、眼内寄生虫病、葡萄膜渗漏综合征。年龄相关性黄斑变性和拟眼组织包浆菌综合征也可发生浆液性或出血性视网膜脱离。也可因全身疾病如急进型高血压、妊娠高血压综合征等血管病发生渗出性视网膜脱离。
病因
基本病因
视网膜脱离的发生与视网膜周边部的格子状和囊样变性、视网膜裂孔形成、玻璃体液化和牵拉、视网膜下腔渗出物积聚等密切相关。
①视网膜裂孔：可由眼外伤、玻璃体后脱离等引起。
②玻璃体牵拉：可由眼外伤、眼内手术、增殖性糖尿病视网膜病变、早产儿视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜血管病变并发玻璃体积血等造成。
③视网膜神经上皮和色素上皮之间有液体积聚：炎症、感染、浸润、肿瘤、血管病变和退行性疾病均可引起液体渗出和积聚。常见病因有眼外伤、葡萄膜炎、葡萄膜渗漏综合征、后巩膜炎、急进型高血压、妊娠高血压综合征、视网膜血管瘤、视网膜母细胞瘤，脉络膜恶性黑素瘤等。
④多种原因：视网膜脱离也可以是上述多种原因共同作用的结果。
诱发因素
以下因素可能增加视网膜脱离的发生率。
①衰老：视网膜脱离在50岁以上的人群中更为常见。
②病史：以前发生过一只眼的视网膜脱离。
③家族史：视网膜脱离的家族史。
④高度近视：高度近视者容易发生玻璃体后脱离，进而牵拉视网膜。有文献报道，发生视网膜脱离的患者中有67%是近视。
⑥外伤：严重的眼睛外伤史。
⑦其他眼病：如眼部肿瘤、葡萄膜炎、视网膜格子样变性等。
⑧其他全身疾病：最主要是糖尿病引起的增殖性视网膜病变。
⑨发病的诱因：有视网膜周边部的格子状和囊样变性、玻璃体液化变性和视网膜粘连，这些诱因又和年龄、遗传、外伤等因素有关。
临床表现
症状
多数病例突然发病，有视力下降或眼前黑影遮挡，不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症状。视网膜脱离是神经上皮层的脱离，因营养供应问题视细胞首先损害，视细胞损害，首先影响蓝色觉。正常眼的蓝色视野大于红色视野，在视网膜脱离眼用白、蓝、红三种视标检查视野，脱离相应区不仅有形视野缺损，还可以发现蓝色、红色视野交叉。
飞蚊：见于多种原因引起的玻璃体混浊。当飞蚊症突然加重时，应注意是否为视网膜脱离的前驱症状。患者诉眼前有黑影飘动，黑影呈烟雾病状或点、片状，形态常变换，很似小虫飞舞。近视眼患者突然出现这种飞蚊症状时，应扩大瞳孔，用间接检眼镜或三面镜仔细检查眼底尤其周边部，以期发现视网膜裂孔或早期的视网膜脱离。
闪光感：玻璃体发生后脱离，在玻璃体与视网膜粘连处，可牵拉刺激视网膜，产生闪光感；或脱离的玻璃体在眼球运动时，击拍视网膜而引起。这一症状，可能随着玻璃体完全从视网膜脱离后会消失。闪光感是视网膜脱离最重要的症状，可为脱离的先兆，应与飞蚊症一样给予足够的重视。如闪光感持续存在并固定于视野中的某一部位时，应警惕视网膜脱离于近期内发生。
视力障碍：大部分患者以视力下降为首发症状。
视野改变：视网膜部分脱离的早期，患者可觉察到黑影自某一方向如幕布状逐渐扩展。下方视网膜脱离的患者最容易被忽略，原因是此时患者自觉上方视野部分缺损，但一般人向上看的机会较少，多以为上方视野被上眼睑遮盖，故忽略而耽误就诊。
体征
患眼的前节检查一般正常。少数伴脉络膜脱离病例或脱离日久者，房水可有闪光或有虹膜后粘连。
眼底表现：少数视网膜脱离因伴有玻璃体积血或混浊较重致眼底不能查清，但多数可看清眼底。脱离浅且视网膜下液较清晰者，透过瞳孔可看到视网膜隆起为灰白色或暗灰色。脱离区内常可发现视网膜圆孔或撕裂孔。多数为1个孔（51.9%~80.2%），如有多数孔，可集中于1个象限也可分散分布。周边部小孔在检查中不易发现，小孔或不规则形裂孔常位于视网膜静脉周围炎附近，须注意与出血相区别。脱离时间较长的视网膜进一步发生退行变性和视网膜周围增殖，视网膜透明度明显减低，呈灰色，且常呈皱褶样或叠峦状外观，视网膜上裂孔可被遮盖而不见。长期脱离的视网膜可菲薄呈萎缩状态，增殖重者玻璃体与视网膜牢固粘连，形成固定皱褶，常呈星芒状，且多见于后极部。严重的增殖可使视网膜全部脱离，仅在视盘及锯齿缘部附着，呈漏斗状或闭锁的漏斗。视网膜脱离自行复位者极少，绝大多数需通过手术治疗。自行复位后，在脱离区及其边缘的视网膜下可见不规则的白色线条，视网膜的血管跨越其上。病变区内也常有脱色素斑或色素沉着，其色调不同于未脱离区。
视网膜裂孔：封闭视网膜裂孔是治疗孔源性视网膜脱离的关键，因此，检查发现裂孔显得十分重要。但裂孔因形状、大小、位置，以及患眼的屈光间质状态和视网膜脱离的形状等影响，有时很难查见。近20余年来，采用双目间接检眼镜结合巩膜压迫法及裂隙灯三面镜检查，视网膜裂孔的发现率可达90%以上。查到视网膜裂孔不仅为诊断原发性脱离的根据，也是手术能否成功的关键。大约有80%的裂孔发生眼底周边部，其中颞上侧最多，颞下侧次之，鼻上侧更次之，鼻下侧最少。患者在主诉有时亦能提供一些寻找裂孔的线索。视野中暗点及闪光幻觉最先的位置，与之相对应处往往是裂孔所在部位。脱离区的小裂孔，应与视网膜脱离面的出血点注意区别。
眼压：视网膜脱离早期眼压可正常，以后渐下降。脱离范围愈大，低眼压的发生率愈高，视网膜完全脱离的其眼压明显低于部分脱离者。葡萄膜炎症反应强烈的，眼压更低。
流行病学
该病男性多于女性，约为3：2，多数为30岁以上成年人，10岁以下的儿童少见，60~70岁人群中患病率达到高峰。左右眼之间差异，双眼发病率约为患者总数的15%，好发于近视的人群，特别是高度近视（度数高于600度，可到2000~2500度，或3000度）和有视网膜脱离家族史者是高危人群。
相关检查
①A型超声诊断表现为100%饱和的单高波；
②二维超声诊断表现为与视乳头回声相连的条带状回声，伴视乳头斜入，运动试验（+），后运动试验（-）；③CDI超声在脱离的视网膜上可探及与CRA-CRV相延续的血流信号，为动静脉伴行的血流频谱。
诊断原则
视网膜脱离的诊断根据其临床表现和体征。主要表现为眼前有飘浮的黑影或者有闪光感，幕状的遮挡，并逐渐变大，当视网膜脱离影响黄斑时，会引起视力明显减退。在其体征方面，眼底检查可以看到脱离的视网膜呈灰白色的隆起，脱离范围可由局限性脱离致全视网膜脱离，大范围的视网膜脱离区成波浪状起伏不平，严重者可以出现视网膜表面增殖，呈现为固定的皱褶。主要检查手段可以通过广角的眼底照相、眼部超声，以及散瞳后间接检眼镜或三面镜检查。
鉴别诊断
治疗
西医治疗
单纯孔源性视网膜脱离
单纯孔源性视网膜脱离可行巩膜扣带术，常用巩膜外局部加压或环扎。巩膜外加压可以使视网膜与脉络膜接触，发挥冷凝或激光的作用，同时可松解玻璃体对视网膜的牵拉，加压材料包括硅胶、硅胶海绵、异体巩膜等。冷凝或激光可使视网膜及脉络膜组织水肿变性，使裂孔周围视网膜与脉络膜发生瘢痕粘连，将视网膜裂孔封闭。裂孔位置明确、封闭良好、冷凝或光凝适度者预后较好。术中根据视网膜脱离的高度和范围考虑是否联合巩膜切开或穿刺放液和巩膜外环扎，环扎的目的在于更好地松解玻璃体视网膜牵拉，同时更大范围地顶压视网膜变性区和裂孔。对于裂孔位于上方或后极部，玻璃体视网膜增殖不明显的病例可采用玻璃体注气的方法从眼内进行顶压，术后采取特殊的体位使气泡顶压裂孔位置，待视网膜复位后立即进行视网膜光凝封闭裂孔。对于伴屈光间质混浊、增殖明显、巨大视网膜裂孔及裂孔位于黄斑和后极部的病例，可行玻璃体切割手术治疗，术中根据视网膜情况联合硅油或气体充填以顶压视网膜复位。
渗出性视网膜脱离
渗出性视网膜脱离是一种继发性视网膜脱离，治疗主要是治疗原发病，若视网膜长时间无法复位，也可考虑行玻璃体手术治疗。
牵拉性视网膜脱离
可通过手术解除玻璃体视网膜增殖膜或机化组织对视网膜的牵拉。玻璃体切割术可解除视网膜牵拉，对于玻璃体手术未能完全解除的牵拉或不适合进行玻璃体手术者，可进行巩膜外环扎或局部加压术。
中医治疗
1.脾虚湿泛证治法：健脾益气，利水化浊。方药：补中益气汤合四苓散加减。积液多者加苍术、薏苡仁、车前以除湿利水。
2.脉络瘀滞证治法：养血活血，祛风止痛。方药：桃红四物汤加减。可于方中加泽兰、三七，以加强祛瘀活血之功；残留积液者，宜加茯苓、赤小豆、大白茅以祛湿利水；头目胀痛甚者，加单叶蔓荆、菊花、石决明以祛风镇痛；术后表现为气虚血瘀水停者，可用补阳还五汤加益母草、泽兰等益气养阴、活血利水。
3.肝肾阴虚治法：滋补肝肾。方药：驻景丸加减方加减。眼前黑花及闪光者宜加麦冬、孩儿参、当归、香果、赤芍药，以滋阴益气、活血养血。
预后
截至2024年，尽管孔源性视网膜脱离解剖复位率已达90%以上，但大部分视功能恢复仍不理想，关键是因为手术时机的早晚和术后视力有直接的关系。黄斑区脱离的时间是决定预后的重要因素，时间拖得越长，术后视力恢复的几率越小。视网膜脱离未累及黄斑且及时手术者，80%以上可获0.4以上视力；累及黄斑者获0.4以上仅20%~40%，35%最终在0.1以下。累及黄斑的视网膜脱离2周以上者术后视力预后均差于2周以内手术者。当视网膜全脱离时间超过2年，视力很难提高。另外手术后黄斑前膜、黄斑水肿、黄斑出血、高眼压等形成也是视力不恢复甚至下降的原因。
参考资料